¿Por qué debemos
invertir en el adolescente?

Dr. Martha R. Burt, Ph.D.
The Urban Institute

Índice

Marco conceptual para la comprensión de las iniciativas dirigidas al adolescente

Circunstancias y necesidades del joven de América Latina y el Caribe

¿Qué resultados positivos se puede esperar de la inversión en actividades que promuevan la salud del adolescente?

Recomendaciones para definir y orientar las inversiones en el adolescente

Resumen y conclusiones

Bibliografía

Notes

Tables

Marco conceptual para la comprensión de las iniciativas orientadas hacia el adolescente

Sin la esperanza real de salir adelante, la juventud tiene poco incentivo para invertir en su propia educación y evitar caer on algunos de los hábitos dañinos que podrían adquirir durante la adolescencia.

En el pasado, las políticas oficiales descartaban con demasiada frecuencia a la población adolescente y sólo le prestaban atención cuando sus comportamientos perturbaban a los grupos de mayor edad. En comparación con los niños y los ancianos, los adolescentes sufren de pocos trastornos que amenacen su vida. La adopción de algunos hábitos que tienen consecuencias negativas para la salud a largo plazo —tales como el tabaquismo, el consumo de drogas adictivas, y la actividad sexual sin protección contra el riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA— no causa, por lo general, morbilidad o mortalidad durante el período mismo de la adolescencia, sino que sus efectos y costos se evidencian más adelante en la vida. Así, cuando las sociedades han de tomar decisiones sobre cómo invertir los recursos de salud, generalmente asignan escasa importancia a la población adolescente, a pesar de que, después de la infancia temprana, la adolescencia es la etapa más vulnerable hasta que se llega a la vejez.

Necesidad de salud y productividad para el futuro

En los países de Sudamérica, Centroamérica y el Caribe, los adolescentes de entre 10 y 19 años de edad representan una proporción significativa de la población, ya que va desde el 17% en el Uruguay hasta casi un 26% en El Salvador. En toda América Latina el promedio es del 21,7%, con cifras inferiores al 20% sólo en Argentina, Chile y Uruguay. Eso contrasta con un 13,7% en Norte América (Knaul and Flores, 1996, Cuadro 2). En gran medida, el futuro desarrollo económico de aquellos países depende del incremento permanente de poblaciones educadas, saludables y económicamente productivas. Sin embargo, aunque la educación y la salud contribuyen al potencial económico de los países, no lo garantizan. Es esencial, también, que los países ofrezcan oportunidades económicas amplias y rentables. Existe, además, una interacción importante entre la oportunidad económica y la prontitud de la juventud actual de aprovechar la oportunidad. Sin una esperanza real de salir adelante, la juventud tiene poco incentivo para invertir en su propia educación y así evitar caer en algunos de los hábitos dañinos que podrían adquirir durante la adolescencia. Igualmente, los inversionistas potenciales podrían mostrarse renuentes en comprometerse con el desarrollo económico del país al no contar con la expectativa de una fuerza de trabajo calificada para los nuevos cargos. Mientras la juventud contemporánea y futura de un país no se capacite, las esperanzas de su futuro económico son cada vez más tenues.

Contraste entre la programación focalizada en el problema y la programación holística

Otro aspecto determinante lo constituyen los programas de ayuda al adolescente que funcionan en los países de América Latina y en otras partes del mundo. La atención que el adolescente recibe normalmente, si recibe alguna, se centra, con demasiada frecuencia, en comportamientos problemáticos muy específicos, cuando éstos están bien arraigados. Como los programas de prevención son relativamente raros, en su lugar se desarrollan programas de "atención terciaria", los que intentan enmendar algo que está demasiado estropeado (Barker and Fuentes, 1995). Resulta significativo que esos esfuerzos terciarios se concentren usualmente en conductas problemáticas aisladas, tales como el embarazo prematuro, el abuso de drogas o la criminalidad, mas no utilizan el enfoque holístico orientado hacia el adolescente, su familia, su entorno y el contexto general en que ocurre el comportamiento. Como veremos más adelante, la atención terciaria con enfoque restringido no ha demostrado ser efectiva para cambiar la vida de los adolescentes. Además, este tipo de atención tiene un elevado costo al realizarse mediante un servicio individualizado. Más adelante en este trabajo se examina la información que sustenta el consenso creciente de que las intervenciones para la promoción de la salud del adolescente son más eficaces cuando utilizan un marco holístico de trabajo.

Marco de trabajo con el adolescente

Lo restante de esta introducción se concentra en la articulación de los diversos componentes del marco de trabajo. En la parte final se vuelve a tratar el marco conceptual para examinar los asuntos prácticos y los desafíos que están relacionados con el trabajo dentro de este marco.

Teorías sobre el desarrollo de la juventud y sus consecuencias

La adolescencia se consideraba como una etapa de la vida que, por su misma naturaleza, entrañaba graves conflictos y trastornos en la medida en que el adolescente trataba de romper la dependencia de la niñez y luchaba por alcanzar una identidad adulta independiente (Blos ,1962; Freud, 1958). Los problemas del adolescente se veían como algo común y corriente, más que como signos de que algo andaba mal. Sin embargo, la corriente actual de pensamiento tiende a ver menos dificultades en el proceso y mucha más continuidad entre el niño de ayer, el adolescente de hoy y el adulto de mañana. Según la opinión de Offer (Offer et al. 1981), el adolescente normal enfrenta ese período de transición con pocos trastornos graves o comportamientos de alto riesgo. Mantiene y desarrolla su propia identidad y las relaciones con sus padres, al mismo tiempo que consolida nuevas destrezas y relaciones extrafamiliares. Desde la perspectiva de esa adolescencia "normal", aquellos adolescentes que efectivamente experimentan mayores trastornos, y que reiteradamente se involucran en comportamientos problemáticos, tienen dificultades en el presente y muchas probabilidades de tener problemas más adelante en la vida (Hamburg and Takanishi, 1989). En consecuencia, las intervenciones eficaces dirigidas a esa población adolescente pueden lograr resultados beneficiosos en cuanto a prevenir futuros problemas de salud, y a promover una vida saludable y productiva.

Tareas del desarrollo de la adolescencia

Así como sucede en todas las etapas de la vida, la adolescencia conlleva algunas tareas claves que aprovechan un desarrollo exitoso de fases anteriores. Puesto que la adolescencia es el período de transición entre la niñez y la edad adulta, todas las tareas de ese período han de estar dirigidas a completar tal transición. La adolescencia es la etapa en que el individuo debe hacer frente a las tareas de establecer una identidad personal satisfactoria y de forjar lazos interpersonales fuera de la familia, tareas que incluyen formar pareja, aprender a controlar de manera responsable la sexualidad en desarrollo, y promover adecuadamente la capacidad de viabilidad económica a través de la educación, las actitudes y los hábitos. La familia del adolescente, sus pares, el vecindario, la escuela y otros grupos pueden ayudar a realizar estas tareas, como pueden crear obstáculos que muchos jóvenes no pueden superar por sí mismos. Se puede comenzar a ayudar al adolescente una vez que se comprenda que, incluso los comportamientos juveniles más indeseables, representan, por lo general, una o más de las siguientes actitudes:

1) el intento del adolescente por realizar sus tareas de desarrollo;

2) la ambivalencia del joven en cuanto a su deseo de pasar a la edad adulta o permanecer en la niñez y;

3) las consecuencias de creer que, tal vez, nunca pueda completar esas tareas con éxito.

Tratamiento de los síntomas y las condiciones subyacentes

Como se ha señalado anteriormente, la mayor parte de los programas que prestan ayuda al adolescente se centran en condiciones específicas y, por lo general, no intervienen hasta que tales condiciones se convierten en un "problema". Así, cada programa atiende sólo el embarazo adolescente o la deserción de la escuela , el consumo de drogas entre jóvenes o la violencia juvenil. Ese patrón de compartimientos aislados de servicios refleja, en gran medida, el enfoque limitado de muchas entidades gubernamentales. Así, numerosas investigaciones realizadas acerca de los factores que contribuyen al surgimiento de tales problemas revelan que éstos tienen, por lo general, antecedentes comunes y que se identifican repetidas veces las mismas condiciones subyacentes.

En un reciente resumen de investigación sobre factores de riesgo, Catalano and Hawkins (1995) identifican los siguientes antecedentes comunes en los casos de consumo de drogas, delincuencia juvenil, embarazo adolescente, deserción escolar y violencia: carencia extrema de recursos económicos, conflicto familiar, historia familiar de comportamiento problemático y dificultades en el manejo de la familia. Además, el abuso de drogas, la delincuencia y la violencia comparten todas las características de la vecindad donde vive el adolescente, lo cual sugiere que algunas vecindades ofrecen oportunidades concretas para desarrollar comportamientos problemáticos y brindan muy poco auxilio para evitarlos: esos vecindarios tienen leyes y normas comunitarias que favorecen actividades delictivas, consumo abusivo de drogas, adquisición de armas de fuego, amistades que muestran comportamientos inadecuados, padres con actitudes favorables para con el comportamiento problemático, y falta de unidad y organización entre los vecinos. En esas circunstancias, los jóvenes que luchan por tener identidad, destrezas y estilos de vida tienen acceso fácil a actividades consideradas como inadecuadas por la sociedad, y tienen acceso muy restringido a actividades calificadas como positivas.

Con demasiada frecuencia, las políticas y los programas oficiales tratan los problemas de la juventud como si éstos ocurrieran en un vacío. Una metáfora apropiada para comprender el comportamiento problemático del adolescente es la de un volcán. El volcán tiene un núcleo candente y agitado, y numerosas fisuras a través de las cuales ha de atenuarse la presión que ha ido acumulándose. Una de las fisuras podría equivaler la conducta sexual de riesgo; otra podría ser el consumo abusivo de drogas; una tercera fisura se relacionaría con una conducta criminal y una cuarta sería la deserción escolar. Cuando el programa concentra su atención sólo en reparar el síntoma que emerge a través de una sola fisura, la presión subyacente causada por las condiciones de vida de los jóvenes en alto riesgo encuentra otra vía de escape, la cual, quizás, llegue a constituir un nuevo comportamiento problemático. Pero puede ser también que, con la guía y las intervenciones adecuadas, el adolescente pueda complete positivamente sus tareas de desarrollo por medio de actividad laboral o de servicios comunitarios. Lo importante es que, para cambiar el destino del adolescente que vive en esas circunstancias, hemos de encontrar maneras de reducir la presión o bajar la temperatura del fondo del volcán. Esto supone el tratamiento de las causas y condiciones subyacentes en la vida del adolescente y, al mismo tiempo, intervenciones eficaces que ayuden al adolescente a completar felizmente sus tareas fundamentales de desarrollo.

Riesgo y resiliencia

Así como en el ambiente del adolescente existen factores y antecedentes que aumentan las posibilidades de que el adolescente se meta en problemas, también hay factores que lo protegen de las influencias adversas. La idea de los factores protectores proviene de estudios centrados en niños que parecen funcionar adecuadamente a pesar de que viven en condiciones de riesgo considerable (Cowen and Work, 1988). A estos niños se les llama: "resilientes", "invulnerables", "competentes" y "resistentes al estrés" (Garmezy, 1983, 1987; Rutter, 1987; Werner, 1986, 1989; Werner and Smith, 1982). Gran parte de los estudios recientes se han enfocado en la identificación de esos factores y en cómo funcionan; es decir, si son factores independientes, por derecho propio, o si ejercen su efecto primordialmente en presencia de factores de riesgo que es necesario contrarrestar o reducir.

Hasta la fecha, se han identificado factores protectores individuales, familiares y ambientales, muchos de los cuales funcionan como factores positivos independientes, bien sea que el adolescente enfrente o no enfrente factores de alto riesgo. Grossman et al. (1992) resumen tales factores. Los factores protectores individuales (personalidad) incluyen la autoestima (Garmezy, 1983; Murphy and Moriarty, 1976; Rutter, 1979; Werner and Smith ,1982) y el locus de control interno (sentirse confiado de que los propios esfuerzos producirán los efectos deseados (Garmezy, 1987; Werner, 1986). Los factores protectores familiares incluyen la ausencia de discordia conyugal (Garmezy, 1987; Rutter, 1987), la cohesión familiar (Felsman and Valiant, 1987) y una buena relación con, al menos, uno de los padres (Campbell, 1987; Hauser et al.,1985; Kwakman et al.,1988; Robertson and Simmons, 1989; Rutter, 1979). Un factor protector que existe en el ambiente social más allá de la familia, lo constituye la relación con un adulto que no sea uno de los padres que goce del aprecio del joven, (Garmezy, 1983; Murphy and Moriarty, 1976; Rutter, 1979; Werner and Smith, 1982). Algunos estudios (Werner, 1989; Werner and Smith, 1982) han mostrado que la necesidad de esfuerzos protectores se incrementa con la mayor exposición del adolescente a los factores de riesgo. Así, más adolescentes enfrentarán eficazmente las circunstancias de bajo riesgo, sin la presencia de factores protectores, que las circunstancias de alto riesgo, a no ser que en éstas cuenten con algunos factores protectores.

Consecuencias de las teorías de desarrollo del adolescente en los servicios

Las ideas acerca del adolescente que se acaban de presentar tienen importantes consecuencias en cuanto a la manera de orientar el trabajo con el adolescente. Primero, es sumamente importante establecer coordinación entre las partes del servicio y las del sistema de apoyo, de modo que las necesidades del adolescente puedan ser atendidas de manera integral y coordinada. Aun en los casos en que la salud sea el foco principal del programa, es necesario tratar de responder a la necesidad del joven de ganar dinero, ayudar a la familia, lidiar con las dificultades diarias y confiar en sus habilidades; de otra manera, el adolescente no podrá seguir los regímenes apropiados de salud.

Las intervenciones dirigidas a los jóvenes en alto riesgo recalcan la importancia potencial de los factores protectores, y tratan de proveerlos y reforzarlos. Muchos programas se orientan al mejoramiento de la autoestima y autoeficacia del adolescente, independientemente de los otros aspectos de su experiencia sobre los que se intente ejercer influencia. Los programas también evalúan los problemas que puedan estar afectando a la familia del adolescente, y ofrecen ayuda directa al joven y a su familia en la solución de esos problemas. En situaciones donde la familia no tenga vivienda, o donde persistan los problemas familiares, o el padre sea violento o adicto a las drogas, el joven no puede concentrarse en el trabajo escolar o mantener su sentido de autoeficacia sin una ayuda que lo proteja de los factores familiares negativos. Muchos programas cuentan con adultos quienes brindan comprensión y ayuda a los jóvenes, y desarrollan una relación que sirve como factor protector adicional. Esto es especialmente importante cuando los problemas familiares y las dificultades con los padres son factores principales de riesgo en la vida del adolescente.

Circunstancias y necesidades de los jóvenes
de América Latina y el Caribe1

En los paîses de América Latina y el Caribe, como también en algunos países desarrollados como los Estados Unidos, la sexualidad, el embarazo y la maternidad adolescentes presentan problemas graves de salud.

En esta sección se resumen brevemente las condiciones de los jóvenes de América Latina y el Caribe, hasta donde las estadísticas disponibles lo permiten. La sección examina las condiciones de educación, empleo, salud, salud reproductiva y la información sobre el abuso de drogas.

Educación

En América Latina y el Caribe, el nivel de educación de los jóvenes varía ampliamente entre países. Las diferencias entre zonas urbanas y rurales, y entre niveles de ingreso dentro del mismo país, son igualmente sorprendentes. No se dispone de datos provenientes de todos los países. Once países latinoamericanos proveen datos, basados en el ingreso, acerca de la proporción de jóvenes urbanos de entre 20 y 24 años de edad que no asisten a la escuela y que tienen menos de diez años de educación. Siete de esos mismos países proporcionan datos sobre sus áreas rurales (CEPAL, 1994, cuadro 47). La proporción de jóvenes urbanos que han completado por lo menos diez años de educación oscila de casi el 80%, en Chile, a sólo el 46%, en Honduras. Cabe señalar que las diferencias de clase cobran gran importancia en los países sobre los que aquí se informa. Chile y Venezuela exhiben la menor (aunque significativa) diferencia de clases, con un 92% de los jóvenes urbanos chilenos del nivel de ingreso más alto, y un 62% del nivel de ingreso más bajo que han completado diez años de educación. En Venezuela, el 74% del nivel más alto y el 43% de los jóvenes urbanos del nivel más bajo tienen al menos diez años de educación. México presenta la mayor diferencia de clases con respecto al logro educativo de los jóvenes urbanos, con un 80% de jóvenes que han completado por lo menos diez años de estudios en el nivel de ingreso más alto, en comparación con sólo un 18% de jóvenes urbanos del nivel de ingreso más bajo.

Las estadísticas relativas a la juventud rural muestran diferencias de clase mucho menores que las de las áreas urbanas de todos los países que proveen datos. Panamá tiene las mejores cifras, pero aún sólo el 41% de jóvenes rurales cuentan con diez años completos de educación; las tasas de otros países oscilan entre el 26% (Costa Rica) y el 14% (Honduras).

Los indicadores provenientes de numerosas partes del mundo indican que dar oportunidades de educación a la mujer adolescente es factor clave en el proceso de modernización y es esencial para evitar muchos de los problemas asociados específicamente con la juventud. Cuando la adolescente tiene oportunidad de convertirse en alguien útil, aparte de madre y trabajadora doméstica, cambian otras cosas, como el tamaño de la familia, el espaciamiento de los embarazos, y la salud de la madre y del hijo. Singh and Wulf (1990, cuadro 3.1) han notificado de grandes discrepancias sobre el desempeño de los países de América Latina y el Caribe con respecto a la educación de la mujer adolescente con un promedio de diez o más años de estudio. La proporción más elevada es de 55%, en Trinidad y Tobago, país que está seriamente comprometido con la promoción de la igualdad entre hombre y mujer. La proporción que le sigue baja dramáticamente al 31% en el Ecuador y al 21% en el Perú. Los índices más bajos, 6% y 8%, corresponden a Guatemala y a la República Dominicana, respectivamente. Sin embargo, esos porcentajes no deben considerarse como equivalentes entre sí, ya que el 54% de las mujeres de entre 15 y 19 años de la República Dominicana tienen entre siete y nueve años de escuela, en comparación con sólo un 13% de las de Guatemala.

Empleo y desempleo

El empleo puede ser un aspecto positivo para los adolescentes mayores, especialmente crítico para aquellos que están por encima de la edad escolar y que enfrentan el problema de no encontrar trabajo adecuado, o ningún tipo de trabajo. Para los adolescentes más jóvenes, el problema es más que necesitar el trabajo para contribuir al ingreso familiar, ya que su trabajo interfiere con la oportunidad de asistir a la escuela y, en consecuencia, con la probabilidad de encontrar un empleo mejor cuando alcancen la edad adulta.

Según la CEPAL, menos del 10% de los jóvenes urbanos indigentes, y de los pobres pero no indigentes, de entre 12 y 14 años de edad, trabajan, en la mayoría de los países latinoamericanos (1994, cuadros 31 y 32). La tasa correspondiente a los jóvenes urbanos no pobres es menos del 5%. En dos de los países que proveen datos, Brasil y Paraguay, si embargo, entre el 18% y el 23% de los jóvenes indigentes de las zonas urbanas, de esas edades, trabajan. Chile presenta el porcentaje más bajo de jóvenes entre 12 y 14 años que trabajan en zonas urbanas con sólo un 2% de indigentes, y de jóvenes pobres pero no indigentes.

En la mayoría de los mismos países, ese panorama cambia de manera dramática para los adolescentes de entre 15 y 17 años. Bolivia, Chile y Venezuela han notificado tasas de empleo menores del 15% entre los jóvenes indigentes urbanos de ese grupo de edad. Otros países han notificado que trabajan un cuarto, un tercio y, aun, la mitad de los jóvenes urbanos indigentes de ese grupo de edad. En la mayoría de los mismos países, la proporción de jóvenes empleados no disminuye substancialmente entre los adolescentes pobres pero no indigentes, de entre 15 y 17 años de edad, y en algunos países puede hasta subir levemente. En Argentina, Bolivia, Brasil y Venezuela, los jóvenes urbanos de entre 15 a 17 años de edad que no son pobres tienen la misma probabilidad de trabajar que los jóvenes indigentes. Es probable que el trabajo de los jóvenes con ventaja económica contribuya realmente al potencial futuro de trabajo e ingreso, mientras que el tipo de trabajo que desempeñan los jóvenes indigentes y pobres contribuirá escasamente al desarrollo de sus destrezas, y, probablemente, interfiera más a la hora de finalizar su educación que en el caso de los jóvenes en mejor situación. Dentro de un país, los adolescentes rurales de cualquier edad tienen más probabilidad de trabajar que los jóvenes urbanos, independientemente de su ingreso (CEPAL, 1994, cuadro 44).

En cuanto al desempleo, los jóvenes de las zonas urbanas, de entre 15 y 24 años de edad, tienen el doble de probabilidades que la población general de querer o necesitar empleo, pero no pueden encontrarlo. Este hallazgo es consecuente en la mayoría de los países latinoamericanos, y afecta por igual a hombres y mujeres. El desempleo juvenil va del 36% al 66% de la tasa de desempleo, ubicándose la mayor parte de los países entre el 40% y el 53% (CEPAL 1994, cuadro 12).

Una gran cantidad de jóvenes no trabajan, ni buscan empleo ni asisten a la escuela y, por tanto, desperdician las oportunidades de educación y formación. En 1992, entre los hogares urbanos del nivel de ingreso más bajo de Honduras y de Argentina, el 25% de los adolescentes de entre 13 y 17 años no tenían empleo ni asistían a la escuela. En Brasil, Costa Rica, Uruguay y México la cifra era de alrededor del 20%, y cerca del 16% en Colombia y Venezuela.

En el grupo de adolescentes que no asisten a la escuela ni desempeñan trabajo remunerado, se encuentran muchos jóvenes cuyos padres son pobres o indigentes y, siendo ellos mismos pobres o indigentes, tienen mayor probabilidad de cometer actos criminales. Entre esos adolescentes hay muchachas que desempeñan las labores domésticas de su hogar y, por tanto, no pueden asistir a la escuela. Se dispone de poca información en cuanto a los efectos a largo plazo que el trabajo doméstico no remunerado tiene sobre la gran cantidad de mujeres jóvenes que desempeñan esas labores. Sin embargo, se sabe con certeza que interfiere con la oportunidad de adquisición de destrezas y experiencias que les permitan conseguir mejores empleos en el futuro (Flores, Knaul and Méndez, 1994; Knaul, 1995, Knaul and Flores, 1996).

La salud y el embarazo durante la adolescencia

En América Latina y el Caribe, los problemas de salud del adolescente y del joven tienden a ser muy diferentes de los problemas del niño, y están asociados con los principales cambios orgánicos y psico-sociales que ocurren durante el desarrollo del adolescente (OPS, 1990). En los países en desarrollo hay diferencias importantes en las tasas y causas de mortalidad de la población adolescente. Las enfermedades infecciosas (diarrea, influenza y neumonía) se encuentran aún entre las cinco causas principales de mortalidad de la población de entre 10 y 14 años de edad en países como Guatemala; pero en países como Colombia, que se encuentran más cercanos al otro extremo de la transición epidemiológica, los accidentes y la violencia son las causas más importantes de mortalidad entre los adolescentes. En algunos países, la violencia policial y la bélica son causa principal de mortalidad (OPS, 1990).

Otro problema relacionado con la salud del adolescente es la prevalencia de las enfermedades de transmisión sexual, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA. La incidencia más alta de enfermedades de transmisión sexual se encuentra en el grupo de entre 20 y 24 años de edad, seguida de los grupos de entre 15 y 19 y, después, aquellos de entre 25 y 29 años de edad. Al menos la mitad de los infectados por el VIH tienen 24 años de edad o menos.

En los países de América Latina y el Caribe, tal como en algunos países desarrollados, como los EE.UU., la sexualidad, el embarazo y la maternidad de la adolescente presentan problemas graves de salud. En las naciones europeas la situación es mucho mejor que en los EE.UU., en cuanto a prevención de embarazos y maternidad no deseadas, (Jones et al.,1985). Las relaciones sexuales y la maternidad precoces se asocian con alimentación deficiente, escasa o ninguna atención prenatal, parto prematuro, complicaciones de parto, peso bajo al nacer, recién nacidos que tienen otras complicaciones y con la probabilidad de una paternidad inadecuada (Hayes, 1987). Los riesgos de salud del aborto ilegal en la adolescente son considerables. Se estima que en América Latina cuatro de cada diez embarazos terminan en aborto, con una proporción que se incrementa a seis de cada diez embarazos en Chile, y baja a dos de cada diez en México (Singh and Wulf, 1994). Cuando los embarazos de la adolescente son resultado de violencia sexual o abuso, es probable que haya efectos psicológicos y físicos a largo plazo, con consecuencias en la demanda de servicios de salud (Heise, Pitanguy and Germain, 1994).

Abuso de drogas y otros comportamientos de alto riesgo

Se dispone de muy pocos datos en los países para notar los comportamientos de riesgo del adolescente de América Latina y el Caribe. Los estudios que se han realizado hasta el momento varían en cuanto al grupo de edad estudiado y a la formulación de las preguntas. Mientras mayor sea el grupo de edad, más probabilidades de que los estudios muestren proporciones más altas de jóvenes que hayan adoptado comportamientos de riesgo o de consumo abusivo de droga. Entre los jóvenes de todas las edades, el tabaquismo es el comportamiento más común y el que con más probabilidades afecta la salud debido a su prevalencia (OPS, 1990). Una proporción considerable de adolescentes varones de entre 15 y 19 años fuman cigarrillos: por ejemplo, el 57% en el Perú y el 41% en Cuba, en comparación con el 28% y el 32% en los EE.UU. y el Canadá, respectivamente. En México, el 17% del grupo de adolescentes más jóvenes, entre 11 y 15 años, fuman cigarrillos. En los EE.UU. y el Canadá, respectivamente, las tasas de las adolescentes que fuman son similares a las de los adolescentes varones, mientras que en los países latinoamericanos estudiados, es menos probable que la adolescente fume. Perú y Cuba muestran tasas elevadas de 40% y 28%, respectivamente. En México hubo poca diferencia en las tasas de adolescentes de uno y otro sexo de entre 11 y 15 años de edad.

¿Qué resultados positivos se puede esperar de la inversión en actividades que promuevan la salud del adolescente?

Los programas exitosos tratan a los niños y adolescentes de manera holistica, se inician precozmente, ofrecen actividades enriquecedoras del crecimiento y desarrollo y respaldan a los jóvenes durante un periodo prolongado.

Una manera de determinar la importancia de atender los problemas de salud del adolescente, con un enfoque holístico e integral, es pensar en cuáles serían las consecuencias si no se hacen esas inversiones. En América Latina y el Caribe no se han hecho, hasta el presente, estudios dirigidos a la evaluación de los costos personales y sociales del comportamiento de riesgo de la juventud. Sin embargo, en los EE.UU. se han realizado varios intentos para examinar los problemas del embarazo y de la maternidad de la adolescente; de cómo completar la educación; y de los problemas del delincuente juvenil con probabilidad de convertirse en delincuente profesional. En esta sección se describen algunos de esos estudios, teniendo en cuenta dos propósitos. El primero es dar una idea de cómo los analistas han conceptuado las ideas de inversión, de resultado positivo, de costo y de efecto social y personal. Se dispone de una amplia variedad de planteamiento, y puede encontrarse razones para escoger uno u otro, según lo que se intente hacer. El segundo propósito es de presentar ejemplos concretos de análisis que podrían estimular a que un determinado lector emprenda estudios similares de investigación en su país. Al final de esta sección se describen los resultados de estudios que han examinado los efectos de los servicios holísticos y de los sistemas de apoyo dirigidos a jóvenes en alto riesgo.

Los informes sobre costos que se ha podido reducir, por medio de intervenciones adecuadas, constituyen argumentos muy poderosos. El Carnegie Council on Adolescent Development (1993) presentó, recientemente, cálculos muy elocuentes acerca de los EE.UU.:

Cuando se piensa en cómo justificar las inversiones para dar servicios y mantenimiento gubernamentales al adolescente, se observa la tendencia a la cuantificación de los resultados y a su proyección en términos de unidades monetarias, siempre que sea posible. Por lo general, se justifica la inversión con preguntas como las siguientes: ¿Cuál es el costo de no prestar ayuda al adolescente en alto riesgo? ¿Cuáles son las consecuencias si no se hace nada y el adolescente adopta comportamientos de alto riesgo? ¿Son esas consecuencias tan suficientemente desastrosas para adolescente, comunidad y sociedad que mueven a considerar seriamente la inversión de algunos recursos gubernamentales (dinero, programas, atención) a fin de prevenirlas y promover efectos positivos?

Se ha estudiado varios componentes del costo que incluyen los siguienets:

Estudios de investigación

Naturalmente, diferentes culturas valoran de diversas maneras cada uno de esos componentes potenciales de costo, bien sea en términos monetarios o no monetarios. Así, cada vez que un investigador piensa en cómo justificar la inversión en el adolescente, debe reflexionar acerca de los resultados personales y sociales que más se valora en esa cultura, acerca los resultados menos deseables y acerca de la disponibilidad de datos que apoyen la medición de los factores a los que se les asigna más importancia. Cualquiera de los estudios de investigación que se describen a continuación ofrece ideas y guías que otros investigadores deben adaptar a sus circunstancias particulares.

Maternidad de la adolescente

A comienzos de los años 80 se realizaron en los EE.UU. los primeros intentos para calcular los costos de la maternidad de la adolescente. Entre los estudios más complejos estaban el de Wertheimer and Moore (1982), quienes utilizaron un modelo computarizado de simulación dinámica para el cálculo de ingresos no percibidos, años de trabajo perdidos, impuestos no percibidos por el Estado, y uso probable de servicios de asistencia pública, como Medicaid, Aid to Families with Dependent Children, y el estudio de SRI International (1979). Realizaron una proyección de 20 años de costos de asistencia pública, de servicios médicos y de vivienda, y también del costo de servicios sociales de la familia que se inicia con el primer hijo de una madre adolescente. Ambos estudios fueron controlados en función de la edad de la madre en su primer parto y asumieron costos tanto mayores cuanto menor era la madre.

Burt utilizó esos hallazgos para el desarrollo de dos métodos sencillos de estimación de costos (1985, 1986), que se pueden emplear en cualquier jurisdicción (condado, estado o país). El primer método sirve para calcular los recursos monetarios que gastan los tres principales programas de asistencia social de los EE.UU., en un año calendario, en familias que se forman con el primer parto de la adolescente.2

El segundo método sigue el modelo SRI International, y estima el gasto público de un período de 20 años en asistencia social, atención médica y servicios sociales de cada familia formada por el parto de una adolescente menor de 15 años, de entre 15 a 17 y 18 y 19 años de edad.

Burt and Levy (1987) usan el análisis de costo como base para el modelo costo/beneficio y costo/efectividad de los servicios de adolescentes. El razonamiento que siguen es similar al de Cohen (1995), que se describe más abajo, para evitar que los jóvenes se vuelvan delincuentes. Es decir que, usando el método de Burt, se puede calcular el costo público de cada embarazo de la adolescente y estimar cuál es el monto que se puede ahorrar, si ese embarazo fuera pospuesto hasta que la joven tuviera más de 20 años de edad. Si el costo del programa que ayuda a los adolescentes a evitar un embarazo es menor, o hasta igual, que el costo para la sociedad para que ocurra ese parto, entonces el programa es económicamente beneficioso. Si el programa consigue los mismos resultados para los adolescentes con menos dinero, entonces es más eficaz, económicamente hablando.

Realización completa de los estudios

En los EE.UU., aproximadamente una cuarta parte de los jóvenes no terminan la escuela secundaria; en las secciones más pobres y menos organizadas de las ciudades más grandes del país, esas estadísticas llegan al doble fácilmente. Caterall (1987) y Chaplin and Lerman (1996) presentan los esfuerzos más recientes que se han llevado a cabo en el cálculo de los costos sociales cuando no se termina, al menos, la educación secundaria, incluyendo los costos privados en que incurre el joven que abandona la escuela y los gastos públicos que paga toda la sociedad. El primer componente de los costos privados son los ingresos que la persona no obtiene por su incapacidad de lograr un trabajo mejor pagado y de realizar avances significativos en una carrera. Las diferencias en el ingreso son evidentes en la etapa temprana y se incrementan con la edad. Es más fácil sólo nombrar otros costos privados que asignarles un valor monetario, e incluyen factores tales como: más dificultad en el manejo de las finanzas personales, menos ahorro y, por tanto, más vulnerabilidad en situaciones de crisis, menor autoestima, mayor tendencia a la depresión, y mayor riesgo de involucrarse en actividades delictivas y en violencia (como consecuencia de los ingresos bajos y de oportunidades más limitadas de escoger el lugar de residencia), contacto frecuente con personas sin techo adictas a las drogas y una probabilidad mayor de involucración criminal.

Los costos públicos abarcan los impuestos no recaudados (del ingreso perdido), los servicios de asistencia social y desempleo, los gastos por el uso de servicios legales de la justicia penal, y de servicios médicos por parte del desertor escolar adolescente que participa en actividades criminales y utiliza, a menudo, los servicios de salud, sea por embarazo, parto, abuso de drogas, necesidades de salud mental, mayor tendencia a recurrir a la violencia o ser víctima de ella, o por otras causas.

Se ha probado que el ingreso perdido es el factor que se puede calcular más fácilmente en relación con el costo de la deserción escolar. Las estimaciones más recientes (Chaplin and Lerman, 1996) muestran que el adolescente que no completa la escuela secundaria deja de ganar entre 90 mil y 600 mil dólares durante su vida, a un costo público de entre 30 mil y 200 mil dólares por impuestos no percibidos. Chaplin and Lerman concluyen que "un cálculo hipotético razonable da a entender que las pérdidas adicionales para la sociedad podrían ser iguales o mayores que las pérdidas por concepto de ingresos no percibidos que sufra el individuo” (1996, P.1).

Adolescentes con probabilidad de convertirse en delincuentes profesionales

Cohen (1995) ha estudiado los costos sociales relacionados con un delincuente profesional típico, con un adicto a las drogas y con un desertor escolar adolescente. En lugar de formular la difícil pregunta de que cuántos delincuentes profesionales, drogadictos y desertores escolares ha podido prevenir un programa a fin de justificar la asignación de un presupuesto, es mejor preguntarse cuántos fondos públicos nos gastamos actualmente por no haber evitado que los jóvenes tomaran ese camino. Las respuestas de Cohen indican que cuando el programa evita que un solo joven se convierta en delincuente profesional, su costo se cubre varias veces. En el caso de los delincuentes profesionales, Cohen tiene en cuenta lo siguiente:

Cohen hace esos cálculos acerca de cada tipo de delito, calcula el número probable y la combinación de delitos que comete el delincuente profesional promedio, suma todos estos costos de la vida criminal del individuo, hace el descuento para dar con el valor monetario actual, y obtiene un monto de 1,0 a 1,3 millones de dólares por delincuente profesional. Cálculos similares, aunque con componentes de costo algo diferentes, se aplican a los drogadictos crónicos y a los adolescentes desertores de la escuela secundaria. Esos cálculos dan entre 333 mil y 809 mil dólares por drogadicto crónico, y entre 291 mil y 466 mil dólares por desertor escolar adolescente. Eliminando la duplicación (muchos delincuentes profesionales también son desertores de la escuela secundaria y grandes usuarios de drogas), Cohen llega al cálculo general de 1,5 a 2,0 millones de dólares de "valor monetario o costo de salvar a un joven de alto riesgo". Debe ser evidente para el lector que, aunque este cálculo fuere diez veces demasiado elevado, se justifica una asistencia mayor de la que se da actualmente al adolescente en alto riesgo.

¿Por qué debe emplearse el enfoque holístico?

Al decidir sobre la ayuda para los jóvenes, los esfuerzos pasados se han centrado, mayoritariamente, en los jóvenes que ya tienen comportamientos que la sociedad considera indeseables; por ejemplo, abandonar los estudios, involucrarse en actividades ilegales, participar en actividades violentas, tener hijos sin una capacidad para mantenerlos, o abusar del alcohol y de las drogas. Los programas que tratan esos problemas sirven, generalmente, para convencer al joven de que abandone esos comportamientos y para reducir sus efectos. En consecuencia, los programas aplican o la prevención secundaria o la atención terciaria (Barker and Fuentes, 1995).

Se dispone de abundantes datos provenientes tanto de los EE.UU. como de otros países, que demuestran que los programas de este tipo no logran una reducción significativa de los comportamientos negativos de la población joven en general (Dryfoos, 1990; Barker and Fuentes, 1995).

La crítica principal, o la explicación de la deficiencia de gran parte de este tipo de programas, es que:
1) se enfocan en un solo problema, no en todas las circunstancias de la vida del joven, y el problema aislado no puede solucionarse sin "resolver" las diversas circunstancias que rodean al adolescente;
2) son programas a corto plazo;
3) se inician demasiado tarde, cuando el problema es evidente y los patrones de conducta se han fijado;
4) se enfocan sólo en la prevención del comportamiento negativo y no en la promoción de comportamientos positivos.
Dryfoos (1990) resume las características de los programas de enfoque limitado que han resultado altamente eficaces (ver cuadro 1).

Una serie de indicios demuestran que los programas exitosos, aunque considerados nominalmente de limitado enfoque, tratan a niños y adolescentes (y a sus familias) de manera holística, se inician temprano, ofrecen actividades enriquecedoras y de crecimiento y desarrollo, y respaldan a los jóvenes durante un periodo prolongado.

Los resultados de algunas investigaciones recientes respaldan la importancia del enfoque integral para ayudar a los jóvenes, tanto en términos del problema que se trata como de la estructura de servicios y actividades que ofrece el programa de intervención. En el estado de Nueva Jersey, una escuela secundaria implantó un programa de servicio integral considerado como "eficiente, sensible, no estigmatizante y holístico". El programa brinda servicios tales como consejería individual y familiar, atención médica primaria y preventiva, consejería para los casos de drogadicción y alcoholismo, intervenciones en casos de crisis, asesoramiento sobre búsqueda de empleo, adiestramiento y colocación, desarrollo de empleos a jornada parcial y durante el verano, actividades recreativas, y referencias a servicios sociales y de salud. En el año anterior al inicio del programa, ocurrieron 20 partos entre las estudiantes; durante el primer año de operaciones del programa, ese número descendió a 13 partos, y fue muy notable que sólo se produjera un nacimiento durante el segundo año de operaciones del programa. El número de deserciones escolares descendió de 73 a 24 (diez recibieron su GED3 ) y las suspensiones se redujeron de 322 a 78 (Knowlton and Tetelman, 1994).

El Programa de Niños en Riesgo (The Children at Risk Program), es un programa de demostración que se desarrolla en seis ciudades de los EE.UU.. Ofrece servicios integrales y actividades instructivas a jóvenes (de entre 11 y 13 años de edad) que tienen problemas con la ley y que viven en las zonas más pobres, y de mucha delincuencia, de la ciudades donde se realiza el programa. El programa selecciona deliberadamente "a los niños en las peores circunstancias y vecindades". Los hallazgos obtenidos durante el primer año muestran que el programa ha tenido un efecto significativo (Harrel, 1995). En comparación con un grupo de control (los jóvenes de cada ciudad se asignaron aleatoriamente a grupos de tratamiento y control), los participantes del programa habían tenido menos problemas con la policía y los tribunales, y más probabilidades de ser ascendidos. Además, su asistencia a la escuela se consideraba aceptable, aunque no la mejor (ausentismo reducido). Los aspectos de trabajo policial comunitario del proyecto indican que los resultados son válidos en todas la áreas de captación del proyecto, en comparación con vecindarios similares de la misma ciudad donde no había trabajo policial comunitario ni el Programa de Niños en Riesgo. El programa logró no sólo la reducción considerable del número de jóvenes arrestados, sino, también, la disminución de todos los actos delictivos, tanto los más graves como los menos serios.

Otro caso de éxito obtenido en los EE.UU. es el del Quantum Opportunities Program (Hahn 1994, 1995). La evaluación del programa puso en práctica también la asignación aleatoria. El programa ofrecía servicios integrados, actividades instructivas, servicios comunitarios y enfoque en el desarrollo. Los participantes —quienes fueron reclutados en el noveno grado (con una edad de 14 años, aproximadamente) y a quienes se les observó por cuatro años— recibieron clases particulares y otras ayudas educativas, apoyo de mentores (personas adultas preocupadas y competentes), incentivos financieros, y participaron, asimismo, en numerosas actividades comunitarias, de servicio y en proyectos de desarrollo. Durante los cuatro años del seguimiento, los jóvenes que tomaron parte en el programa experimentaron mejores logros que los del grupo de control. Los resultados se orientaron de manera consecuente en la dirección correcta; no obstante, como advertencia para aquellos que podrían esperar un efecto "instantáneo", o, al menos, "rápido", las diferencias no alcanzaron el nivel de significación estadística hasta el tercer o cuarto año de participación en el programa, aunque algunos resultados llegaron a hacerse notar antes que otros. Esos hallazgos indican que es importante que tanto el programa como los investigadores tengan permanencia prolongada y que el diseño de evaluación incluya indicadores de progreso temprano, así como indicadores de logro de los principales objetivos del programa.

Los resultados muestran que los servicios integrados dirigidos a atender las necesidades complejas de la juventud de una manera integral y positiva, pueden redundar en logros significativos para los adolescentes, logros que, muy probablemente, repercutan en sus futuras oportunidades y productividad. En el presente, la importancia del enfoque integral y holístico ha sido reconocido por las entidades gubernamentales de los EE.UU. Por ejemplo, The Office of Juvenile Justice Programs (Oficina de Programas de Justicia Juvenil) (1995 a,b) del Departamento de Justicia de los Estados Unidos, emitió, recientemente, informes que aceptan y promueven decididamente el enfoque holístico que integra muchos otros sectores de servicio, a familias y a comunidades. Esa oficina reconoce que sus metas puramente “de justicia" no pueden lograrse sin intervenciones que abarquen ámbitos amplios, tanto de prevención primaria como de atención a jóvenes que participen en actos delictivos. La Oficina de Programas de Justicia Juvenil ofrece, además, atención prenatal y educación de los padres para prevenir la conducta delictiva del adolescente, ya que ambas estrategias pueden prevenir discapacidades que podrían dejar al joven con pocas opciones positivas y, como el abuso infantil, que podrían perpetuar la existencia de generaciones violentas. Otras entidades de los EE.UU., como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, han adoptado ese mismo enfoque.

Perspectiva internacional

Un documento reciente, preparado para el Grupo de Estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobre Programación de la Salud del Adolescente (1995), apoya resueltamente el uso del enfoque holístico en los servicios orientados hacia el adolescente y plantea numerosos ejemplos de otros programas internacionales de servicio del adolescente que utilizan ese enfoque. Uno de ellos, el Proyecto Alternativas, de Honduras, presta ayuda a los niños trabajadores del sector informal de la economía y a sus familias, así como a los niños que viven en la calle y que no tienen familia. El proyecto combina servicios educativos y sociales, atención médica de base comunitaria, suplementos alimentarios, y educación básica y de la salud, inclusive atención a temas de sexualidad, salud reproductiva, abuso de las drogas, consejería, y capacitación de jóvenes para planificar proyectos y tomar decisiones. Barker and Fuentes (1995) describen numerosos programas de servicios para jóvenes con componentes integrados; la mayor parte operan en América Latina y el Caribe. El Proyecto Servol, de Trinidad y Tobago, es un ejemplo. Originalmente creado como proyecto de empleo y formación, que actualmente ofrece servicios en todo el país, en Servol se decidió incorporar un componente de aptitudes esenciales de la vida para ayudar a los jóvenes a desarrollar las habilidades personales que necesitan para funcionar eficazmente en la sociedad y en el trabajo. Estas incluyen los resultados producidos por numerosos sectores de servicios tales como concientización individual; paternidad; nutrición; educación acerca de sexualidad y salud; prevención del uso de drogas; actividades recreativas y deportivas; estudios de alfabetización básica y estudios sociales; servicio comunitario; y destrezas comerciales para obtener empleo rápidamente o convertirse en microempresario. El joven debe completar el componente de aptitudes esenciales de la vida antes de recibir su formación formal de trabajo. La igualdad de géneros en el programa y en el trabajo futuro es una de las metas explícitas del Proyecto Servol. Lamentablemente, aún no se ha realizado una evaluación básica de esos programas, pero se vislumbra que deben lograr plenamente sus objetivos.

Recomendaciones para dar forma y focalizar las inversiones en el adolescente

Si se busca aplicar un enfoque holistico no hace falta, y ni siquiera ha de ser deseable, que el programa trate de hacerio todo por si mismo.

Como ya se demostró en la sección anterior, este trabajo recomienda encarecidamente que los programas dirigidos a la juventud se estructuren de manera holística. Las claves de ese esquema son la adopción de un enfoque amplio; el ofrecimiento al joven de oportunidades de desarrollo positivo que sean adecuadas para su edad y experiencia; la consideración de aspectos familiares y del vecindario; y el reconocimiento de que los comportamientos saludables (y los no saludables) ocurren dentro de un contexto al que es necesario prestar atención si los programas han de resultar en la modificación de la vida del joven. Ese razonamiento podría resultar novedoso para muchos lectores, pero hay numerosas fuentes que indican que los beneficios justifican el esfuerzo. Al sopesar el valor del enfoque holístico es necesario considerar las razones por las que el joven, tal vez, no esté beneficiándose de un programa en particular, e identificar las maneras de ayudarlo a superar los obstáculos. Quizás las barreras tengan que ver con conocimiento y acceso, pero tal vez tengan que ver con falta de estímulo, falta de un futuro realista que justifique el esfuerzo de cuidar de sí mismo; con carencia de recursos para cumplir las recomendaciones sobre la salud formuladas por el programa; con interferencia familiar o de pares; o con otras influencias del vecindario. Cuando el 90% de los jóvenes del área de reclutamiento enfrentan una o más de esas barreras, hasta el punto de que les impiden el uso del programa, entonces podría ser conveniente desarrollar opciones para alcanzar ese 90%, en lugar de trabajar exclusivamente con el 10% que llegan al programa.

Para aplicar un enfoque holístico no hace falta, y ni siquiera ha de ser deseable, que el programa trate de hacerlo todo por sí mismo. De manera cada vez más creciente, los programas que tratan necesidades diversas y que enseñan competencias y conocimientos, forman redes que les permiten responder, de manera flexible y eficiente, a las múltiples necesidades de la juventud. No obstante, eso podría exigir la reubicación de los servicios de distintas entidades en un centro atractivo y de fácil acceso para los jóvenes, o podría significar el desarrollo de una red de servicios estrechamente vinculados entre sí que puedan referir a los pacientes a las instituciones que forman la red de servicios. Eso comprende también la capacidad de atender los problemas y las necesidades de la juventud y de los proveedores, y de diseñar estructuras nuevas y flexibles que respondan a las necesidades de ambos.

Establecimiento de programas integrales eficientes4

Selección de prelaciones y obtención de compromisos

Como primer paso concreto de la planificación, servicios, instituciones, proveedores de fondos, jóvenes potencialmente participantes y otras partes interesadas deben llegar a un acuerdo en cuanto a metas y objetivos comunes (Center for the Future of Children, 1992). En lo posible, debe buscarse un compromiso a largo plazo desde la planificación del programa. Un método eficaz para promover ese compromiso a largo plazo es la formación de un grupo de asesoramiento interinstitucional independiente, con presidencia rotatoria, que contribuya a arreglar diferencias y forjar un propósito común para todos los integrantes del servicio. Otro método consiste en la asignación de una porción de los fondos de cada participante para apoyar el programa, de modo que todas las partes tengan un interés especial en el aseguramiento de la eficacia del enfoque integrado.

Las metas del programa deben basarse en una evaluación de las necesidades comunitarias y de los servicios formales e informales en funcionamiento. Cuando se incluye a todos los interesados en el proceso de planificación, aun, plenamente, a los jóvenes, es conveniente incluir las necesidades de servicio y el estado de los servicios. Se debe hacer esfuerzos para obtener participación y apoyo de tantas partes interesadas como sea posible.

Asimismo, se puede recurrir a asesores externos para aprovechar sus conocimientos (Corriea, 1992).

Al decidir sobre quiénes deben participar en esta etapa de forjación del compromiso, es importante que participen representantes de todos los planos de las instituciones pertinentes. Los directores de instituciones pueden comprometerse con la asignación de fondos, pero los supervisores de sección se harán cargo de las tareas administrativas diarias y los trabajadores de primera línea se encargarán de todos los problemas que afronte el programa. Cada parte desempeña un papel importante en la definición de metas y objetivos. Se debe tomar en cuenta la opinión de jóvenes, familias y comunidad, porque contribuyen a una definición del programa hecha de manera que las personas quieran y puedan utilizarlo.

Activación y ejecución inicial

Identificación de la población enfocada

¿A quién deben ayudar los nuevos servicios holísticos? A menos que se haya definido la población objetivo, no se dilucidará claramente los servicios y actividades que deben incorporarse en el programa. Los participantes locales deben decidir si los servicios van a dirigirse a los jóvenes y a las familia de la comunidad, o sólo a la población en alto riesgo (Levy and Shepardson, 1992). Una vez que jóvenes y familias entren en el programa, las instituciones deben conocer detalladamente los servicios disponibles, la cooperación interinstitucional y deben tener suficiente flexibilidad para asegurarse de que se ha identificado y cubierto todas las necesidades de servicio. Algunos expertos en la materia afirman que los servicios deben enfocarse en la población de máximo riesgo, mientras otros argumentan que ese enfoque discriminaría a algunos participantes del programa y que todos los niños podrían beneficiarse de los esfuerzos dirigidos a servir bien (Dryfoos, 1990).

La Oficina de Evaluación Tecnológica de los EE.UU. (The U.S. Office of Technology Assessment) (1991) ha señalado que los adolescentes que no tienen acceso a los programas de prevención y tratamiento son aquellos que se encuentran "en riesgo de problemas múltiples, y que casi siempre sufren por las discrepancias existentes entre los sistemas de servicio" (p. I-30). Los adolescentes con mayor probabilidad de enfrentar esa discontinuidad entre los servicios son los que consumen drogas, padecen problemas mentales, son clasificados como delincuentes juveniles y que, probablemente, sufren de problemas de salud, no tienen vivienda, fracasan o demuestran mal comportamiento en la escuela, y tienen más probabilidades de tener un embarazo, de delinquir y de abandonar la escuela.

El programa que tiene como objetivo a los adolescentes de entre 10 y 15 años de edad y sus familias, entraña actividades y servicios diferentes de los programas dirigidos a las poblaciones adolescentes de mayor edad. Para el grupo más joven, las actividades de prevención deben incluir, principalmente, actividades de recreación, servicio comunitario, autoestima y adquisición de competencias, esfuerzos educativos compensatorios y actividades semejantes que sean accesibles cuando se requiera. Los jóvenes de más edad podrían necesitar una combinación más amplia de servicios y tratamiento que les ayude a superar sus problemas de conducta, así como a acceder a los servicios de apoyo que se ofrecen a los adolescentes de menor edad.

Identificación de los servicios disponibles

Un enfoque integral se orienta hacia el niño y su familia para que se identifique las necesidades de cada familia y se planifique los servicios dirigidos a sus situaciones particulares. Este enfoque contrasta con el enfoque centrado en un solo problema, donde la institución trata sólo el problema específico para el que está preparada. Un enfoque integral supone variedad en la amplitud y profundidad de los servicios disponibles, y flexibilidad en su prestación. Es importante recordar que los conceptos "integral" e "integrado" no significan lo mismo. El propósito en desarrollar una estructura de servicios es de ayudar a los jóvenes y sus familias, y no de acumular el mayor número posible de servicios. Los programas eficaces de servicio dirigido al adolescente se caracterizan más por su énfasis común en la capacitación del joven, que por los "servicios" definidos deficientemente por los organismos oficiales (Pittman and Cahill, 1992). Con todo, el sistema debe tener la facultad de conseguir en cualquier entidad comunitaria los servicios que el cliente necesita.

Es esencial definir el tipo de servicios que se van a ofrecer, incluyendo trabajos de extensión, educación pública, prevención primaria y secundaria, intervención y servicios de apoyo legal, todo según las necesidades y los recursos locales. La prevención primaria y secundaria probablemente sea el objetivo principal de los servicios orientados a los adolescentes más jóvenes.

La amplitud de los servicios presenta otro problema. Debe ofrecerse dos tipos específicos de servicios en cada una de las tres amplias categorías de educación, salud y servicios sociales, para que el programa pueda considerarse realmente global (Morril and Gerry, 1990). Otros argumentan que el foco del programa deben ser las aptitudes esenciales de la vida, tales como el pensamiento crítico, la solución de problemas, la toma de decisiones y las habilidades sociales como la asertividad constructiva y el uso de sistemas sociales de apoyo (Hechinger, 1992).

Es preciso considerar, asimismo, la intensidad de los servicios. Los programas de servicio deben ofrecer suficiente flexibilidad para atender a los pacientes que necesitan los servicios con más frecuencia, o para utilizar los servicios que tratan los problemas más cruciales de forma minuciosa.

En el estudio de la población de adolescentes más jóvenes, ha de examinarse la manera más adecuada de proveer servicios integrales. Cuanto más hincapié hace un programa en los servicios de prevención, más puede centrarse en el desarrollo de la autoestima y de las aptitudes esenciales de la vida, como la resistencia a la presión que ejercen los pares para que el joven participe en comportamientos de riesgo, y en el refuerzo de la creencia del adolescente de que puede tener un futuro positivo y productivo cuando alcance la edad adulta. Los programas podrían promover esas metas a través del apoyo emocional que dan mentores y hermanos mayores. Desde esa perspectiva, un programa integral debe asegurar el acceso del mentor a un trabajador social o a una persona que maneje el caso, cuando el joven necesite alguna ayuda. Por el contrario, un programa que requiera evaluación detallada y manejo del caso desde el principio, es más apropiado para grupos pequeños de jóvenes de entre 10 y 15 años que requieran intervención temprana, o para adolescentes mayores que ya estén en problemas.

Mecanismos para la prestación de servicios

La forma de coordinación de los servicios reviste gran importancia. Los jóvenes pueden tener a una persona que haga de contacto con la entidad de servicios, con quien mantengan una relación constante de apoyo. Cuando esa persona se desempeña más como mentor, consejero o trabajador de grupo que como trabajador social, necesita tener acceso a alguien que se encargue de los servicios requeridos y del complemento de los casos referidos.

El manejo de los casos, factor clave, es, esencialmente, un método de asignación de responsabilidades para planificar servicios, coordinar su prestación y complementar la labor individual o interinstitucional. La persona o el equipo encargado del caso trabaja con los jóvenes y sus familias para determinar las necesidades de servicio, proveer enlaces interinstitucionales y controlar la prestación de servicios y los resultados (Melaville and Blank, 1991). El manejo eficaz de los casos requiere una carga relativamente más pequeña de casos a medida que se incrementan las necesidades de los clientes. La intensidad de los servicios que se ofrecen debe ser determinada, por lo menos en parte, por la capacidad y motivación del joven y la familia para trabajar con el sistema. El procedimiento que se adopte debe ser lo suficientemente flexible para responder a las circunstancias individuales del joven y su familia.

Ubicación de los servicios

Los servicios coordinados e integrales se prestan dentro de la escuela o en lugares vinculados con la escuela, en diversos sitios de la comunidad, como la iglesia y los centros comunitarios, en lugares móviles y en el hogar. No se dispone de un modelo de programa de aplicación universal. La ubicación del programa dependerá de la entidad y de la persona comprometida y dinámica, dispuesta a encargarse del desarrollo y la dirección del programa. Otro factor importante es la aceptación del lugar dentro de la comunidad. Con frecuencia se cuenta con la participación de algunas instituciones locales, las que han sido invitadas por los organismos que proveen los recursos económicos. Es más probable que ese tipo de invitación sea aceptada cuando se cuenta con líderes locales dispuestos a llevar a cabo el programa.

Por lo general, los servicios funcionan dentro de la escuela o en otros lugares que pertenecen a la comunidad. Los programas que se desarrollan en la escuela tienen capacidad de llegar a un número mayor de jóvenes, disponer usualmente de una estructura organizada bien establecida y ser un lugar predilecto dentro de la comunidad; sin embargo, pueden no ser accesibles a familias y jóvenes marginados del sistema educativo, como los adolescentes en alto riesgo que han abandonado la escuela. Asimismo, los programas que se desarrollan desde la escuela pueden causar mayor estrés a un sistema educativo ya sobrecargado (Chaskin and Richman, 1992), y pueden estar limitados en cuanto a los servicios que ofrecen (por ejemplo, algunos programas no ofrecen servicios de planificación familiar) y por normas organizativas rígidas. Los programas basados en la comunidad pueden evitar esos problemas, pero enfrentan otros, como el acceso de jóvenes y familias a vecindades con alto índice de criminalidad y pandillas.

Se debate también si existe un equilibrio adecuado entre los servicios que se prestan dentro y fuera de las instalaciones del programa. Algunos programas insisten en tener un sólo lugar para todos los servicios, mientras otros funcionan como sitio de enlace entre los jóvenes y una amplia gama de servicios que no se ofrecen en ese lugar. El debate sobre la concentración de servicios incluye, por lo general, la idea de recibir los beneficios relativos de tener acceso cómodo, en contraste con la de aprender a articular el funcionamiento mismo de los sistemas. La mayor parte de los programas se encuentran entre esos dos extremos. En consecuencia, las comunidades que inicien el desarrollo de enfoques coordinados deben examinar cuidadosamente esa cuestión.

Factores administrativos

Para llegar a ser un modelo confiable de servicios coordinados e integrales, los programas participantes deben disponer de enlaces institucionales para establecer mecanismos para compartir recursos. Entre esos mecanismos se destacan los de reubicación de los servicios en un sólo lugar; compartir personal, recursos financieros e información; y el acuerdo de proveer servicios a los usuarios referidos. La institución encargada de los servicios de evaluación de necesidades, de referimiento y de seguimiento de pacientes referidos debe suministrar, a las instituciones de referimiento, la información disponible acerca de las necesidades del usuario. Algunas entidades tienen políticas de confidencialidad que prohiben el intercambio de información entre instituciones y, algunas veces, aun entre divisiones de una misma institución. No obstante, la eficacia del programa depende de que las entidades encuentren formas de hacer ajustes en sus políticas de confidencialidad y, al mismo tiempo, de proteger la información confidencial sobre el usuario. Algunas instituciones han tratado eficazmente el problema obteniendo el consentimiento del usuario para compartir la información con el personal de la institución que presta servicios de referimiento. Sin embargo, aun eso podría requerir cambios legales o de normas.

Asuntos relacionados con el personal

Es importante que el personal remunerado y el no remunerado, se reclute y se adiestre de manera cuidadosa (Primm Brown, 1992). La selección de personal debe basarse en la aptitud para establecer relaciones de confianza y respeto con los jóvenes y sus familias, en la capacidad de rebosar las limitaciones profesionales de su especialización en el tratamiento de las necesidades del usuario, y en su capacidad de trabajo con el sistema, cualquiera que sea su tipo o nivel de formación profesional (Sonenstein et al.,1991).

La dotación de personal requiere la consideración de varios aspectos (Correia, 1992). El personal debe, cuando sea posible, reflejar la composición racial, étnica, por edad y por género del grupo de clientes del programa. El personal debe, por lo menos, mostrar sensibilidad con respecto a los problemas raciales, étnicos y de género, y, preferiblemente, tener experiencia con poblaciones similares a la que se espera utilice el programa.

El programa debe contar con el apoyo del personal y su voluntad de asumir nuevas funciones en todos los niveles. El liderazgo decidido y positivo es crucial; la neutralidad no es suficiente para guiar la implantación eficaz de un nuevo programa.

Debe adiestrarse al personal de todos los niveles para lograr el cumplimiento efectivo de los objetivos del nuevo enfoque. Esa preparación debe tener en cuenta las preocupaciones del personal con experiencia en ambientes de servicios no integrados; inquietudes tales como la “invasión de territorio”; orientación y jerga profesionales; y todas aquellas cuestiones relativas al joven y a la familia con que el personal no esté acostumbrado a lidiar.

Problemas de financiamiento

La coordinación del enfoque integral entraña un financiamiento flexible. Es necesario volver a configurar las fuentes de financiamiento para juntar los fondos provenientes de diversas fuentes, que tradicionalmente han tenido distinciones de categorías rígidas al proveer fondos adecuados a los servicios del programa, para que satisfagan a numerosos tipos de necesidades (Kirst, 1991). Un enfoque prometedor, para el incremento de la coordinación de los servicios entre programas que ya estén en funcionamiento, es utilizar un nuevo financiamiento limitado a fin de respaldar las funciones básicas de coordinación. Ese esfuerzo puede reproducirse reasignando algunos de los fondos existentes para apoyar servicios adicionales y utilizando otros fondos disponibles para garantizar la prestación normal de servicios.

Cómo mantener la integridad del programa

Un asunto que se ha examinado durante mucho tiempo es la probabilidad de que los cambios introducidos en el funcionamiento y la interrelación de las instituciones se establezcan y adquieran vida propia. Kusserow (1991), al resumir veinte años de esfuerzos en la creación de estructuras de servicio coordinadas, señala que “...los esfuerzos han sido factores decisivos en la creación de servicios más accesibles para los pacientes y más adecuados para responder a sus necesidades. Sin embargo, a largo plazo, los esfuerzos parecen haber tenido poco efecto institucional sobre un sistema de servicios muy fragmentado". La lista de factores que obstaculizan el cambio del sistema evocan algunos aspectos que se ha examinado anteriormente en este capítulo:

Es muy importante que los esfuerzos de cambio se basen en algo más que en fondos esenciales y en caracteres o liderazgos fuertes, porque tales factores pueden ser transitorios. El programa que se sostiene sobre esas bases puede derrumbarse cuando los fondos se agotan y las personas se marchan. La unificación de, al menos, una porción de los fondos principales de cada institución, para apoyar las actividades de integración, es un cambio sistémico vital en el aseguramiento de la supervivencia de la red de coordinación de servicios integrados. Esta práctica podría asegurar recursos adecuados para la continuación del enfoque integral después del agotamiento de los fondos iniciales y, asimismo, podría reforzar el compromiso de los organismos participantes gracias a los intereses tangibles que tienen en la nueva estructura de servicios (Melaville and Blank, 1991).

Cuando los fondos son inadecuados para el mantenimiento a largo plazo del enfoque integral, la disponibilidad de datos de evaluación que informen sobre procesos innovadores y los efectos beneficiosos, que se derivan del uso de ese enfoque, pueden ser medios adecuados para asegurar la continuidad del financiamiento (Melaville and Blank, 1991). Quienes determinan las políticas y quienes son los donantes potenciales de fondos pueden tomar decisiones razonables sobre cómo distribuir los recursos limitados, si se dispone de información sobre procedimientos de implantación, costos de los servicios y economía en los costos. Aun más deseable es que la información muestre el efecto del nuevo enfoque sobre los participantes del programa, los organismos involucrados y el sistema de servicios sociales.

Cómo lograr mayor participación de los jóvenes

Como se ha recalcado en este trabajo, la participación del adolescente en cada paso del proceso es de suma importancia. Los jóvenes deben tomar parte en la identificación de las necesidades y en la determinación de los objetivos; en el diseño de los servicios y actividades que sean atractivas y accesibles para los adolescentes; en ayudar al personal a que entienda las necesidades de los jóvenes y cómo relacionarse con ellos; en la selección de apoyos que atraigan constantemente a los jóvenes al centro; en la expansión del conocimiento acerca de los problemas comunitarios y familiares que representan barreras para los jóvenes; y en la creación de un ambiente donde los jóvenes puedan contribuir a su comunidad. Algunos sistemas de servicio disponen de asesores o consejeros para los adolescentes; otros se han interesado en dar a los jóvenes mayor control sobre el programa de maneras muy diversas. Muchos programas han hecho que los adolescentes ayuden a otros jóvenes, bien sea como instructores, mentores, amigos consejeros, divulgadores de información, organizadores o ejemplos dignos de emular. Cuando los jóvenes toman parte en el diseño y manejo del programa, su presencia y el respeto que se les muestra contribuyen a atraer a otros jóvenes y a enriquecer la capacidad de todos.

Cómo recolectar información para la evaluación y para otras actividades fundamentales

La recolección de información sobre programas para jóvenes en riesgo es importante por muchas razones. En primer lugar, la información puede enseñar a iniciar y poner en práctica eficazmente los programas. Segundo, a través del proceso de evaluación, se puede aprender a mejorar los programas existentes. Tercero, los beneficios potenciales del programa para los jóvenes y la sociedad pueden documentarse. Por último, la recolección de datos y las actividades de evaluación contribuyen a justificar los costos del programa y a demostrar cómo los programas evitan gastos futuros por medio de acciones de prevención e intervención.

En lo restante de este trabajo hay espacio sólo para examinar brevemente muchos asuntos y las opciones disponibles cuando se decide recoger la información relativa a la ejecución de los programas. Harrel (1995) examina esos problemas más detalladamente en un trabajo presentado al Banco Mundial acerca de los programas dirigidos a los jóvenes de América Latina.5

La mayoría de las personas coinciden, por lo general, en lo que se refiere a tres fases o niveles de evaluación:

A esas fases podemos agregar tres tipos de recolección de datos que pueden ser aun más útiles en un plazo breve:

Cómo escoger un modelo de evaluación

¿Por qué realizar un estudio de casos o una etnografía?

El estudio de casos y la etnografía constituyen las actividades de evaluación más seguras. Producen, por lo general, datos cualitativos acerca de las operaciones y los usuarios del programa. Además, cuando se realizan de manera adecuada, resultan muy informativos. Una etnografía puede revelar lo que los usuarios potenciales necesitan y lo que desean. Puede indicar quiénes deben participar en el programa (por ejemplo, si sólo jóvenes, familias, etc.). Puede señalar dónde ubicar el programa de manera que llegue hasta los participantes potenciales. También puede expresar cómo se relaciona el programa con el resto de la comunidad. Con frecuencia se utiliza el primer método cuando se quiere introducir cambios en el programa. Por su parte, un estudio de casos contribuye a la comprensión del desarrollo del programa y su funcionamiento. Es un método muy apto para identificar los obstáculos que impiden el éxito del programa, así como las estrategias para superarlos. Permite una evaluación retrospectiva que ayuda a mejorar el programa y la réplica que se la haga en cualquier lugar. Muchas de las técnicas del estudio de casos son parecidas a las que se utilizan para la evaluación de proceso y ofrecen las mismas ventajas.

¿Por qué hacer monitoreo?

El monitoreo es la recolección sistemática, rutinaria y repetida de información sobre los servicios y los resultados de los programas. En cuanto a los servicios, se controla con frecuencia el volumen de los servicios (cuántos) y la eficacia de su prestación (rapidez, espera de los usuarios, tiempo libre, etc.). En cuanto a los resultados, se registra frecuentemente el número de usuarios que reciben todos los servicios recomendados, cuánto tardan, la secuencia que siguen y cuán conformes quedan con los servicios.

El monitoreo contribuye a la descripción cuantitativa de la ejecución del programa en lo que se refiere al número de cada tipo de servicio prestado, el número de participantes por mes o el número de días al mes en que cada participante utiliza el programa. Puede proveer una retroalimentación correspondiente a los logros del programa si se compara el desempeño con las metas y los objetivos numéricamente establecidos, y puede supervisar la calidad de los servicios por medio de encuestas entre participantes. Por último, se puede utilizar la información del seguimiento del desempeño, junto con la información de costos y recursos utilizados, para evaluar la eficiencia, la rentabilidad y la productividad del programa.

¿Por qué hacer evaluación de impacto?

La evaluación de impacto ayuda a documentar los logros del programa, bien sea para ver si está alcanzando sus metas más importantes al asistir a los jóvenes, inclusive después de que dejen el programa, para convencer a los proveedores de fondos de que vale la pena apoyar el programa, y para que se haga réplicas del programa. La evaluación puede ser experimental (utilizando la asignación aleatoria y grupos verdaderos de control); o cuasiexperimental (sin asignación aleatoria, pero con uno o más grupos de comparación para la protección contra resultados diversos); y no experimental (sin asignación aleatoria ni grupos formales de comparación, pero con otros medios para detectar juicios parciales, tales como las mediciones realizadas a lo largo de múltiples lapsos y después de que hayan ocurrido cambios en el programa que se espera afecten los resultados).

Hay varios asuntos que debe resolverse en el proceso de escoger un diseño de evaluación de impacto. La mayor parte de los programas y comunidades no tienen capacidad de seleccionar el diseño "perfecto" de evaluación; sin embargo, se dispone de muchos diseños de evaluación útiles e informativos. Uno de ellos, seguramente, podrá ajustarse a las circunstancias de un programa o una comunidad. El tipo de diseño que se seleccione dependerá de:

Por último, una vez que se haya escogido un diseño, hay otros aspectos que considerar, según los cuales ha de tomarse las decisiones pertinentes. Esos aspectos incluyen:

¿Por qué hacer análisis de costos?

El tipo usual de análisis de costos resume y describe los principales factores de costo del programa. Si lo que interesa son los costos por usuario, se divide el costo total del programa entre el número de personas atendidas. También puede ser conveniente incluir los costos no monetarios, tales como tiempo de voluntarios, espacio cedido, materiales donados y otros factores similares, ya que otras comunidades interesadas en reproducir el modelo del programa deben saber todo lo que se requiere para su funcionamiento adecuado. Necesitan saber, por ejemplo, si la mitad de los recursos no son monetarios; de otra manera no será posible reproducir eficazmente el modelo.

Cuando se conocen los costos anuales del programa por usuario, puede hacerse una comparación entre éstos y los ahorros logrados cuando se rescata a un joven en alto riesgo de una vida de delincuencia, drogadicción o deserción escolar, y debe justificarse la existencia del programa al relacionar los ahorros con aquellos costos indudablemente mucho mayores. Este sería un argumento especialmente convincente cuando la evaluación demuestra que, gracias al programa, un número considerable de jóvenes han logrado evitar comportamientos negativos y se han convertido en adultos productivos de la sociedad.

Resumen y conclusiones

Las conductas juveniles no ocurren aisiadas, sino en un contexto que incluye in familia, el grupo de amigos, el vecindario y las oportunidades sociales de las instituciones comunitarias.

En este documento se afirma que es importante que los países en desarrollo inviertan en el adolescente, tanto para prevenir las consecuencias negativas de potenciales conductas de riesgo, como para promover el crecimiento sano, la adquisición de competencias y la capacidad de participar en la sociedad del futuro. Se afirma también que la forma más efectiva de hacer esas inversiones es pensar y actuar de forma holística, y con un enfoque preventivo y de desarrollo. Así se resumen las ideas sostenidas en este trabajo:

Necesidad de un futuro saludable y productivo

La justificación para invertir en el joven

Algunos de esos costos que han sido calculados para los EE.UU. sorprenden por su magnitud:
– El grupo de jóvenes que abandona la educación secundaria cada año cuesta 260 mil millones de dólares a la nación, por concepto de ingresos caídos e impuestos no percibidos, durante la vida de esos jóvenes.
– Cada año, EE.UU. gasta unos 20 mil millones de dólares para mantener el ingreso, la atención de la salud y la nutrición de aquellas familias con padres adolescentes.
– Se calcula que el costo de la carrera de un delincuente profesional oscila entre 1,0 y 1,3 millones de dólares; cálculos similares para un consumidor crónico de sustancias adictivas dan un resultado de entre 333 mil y 809 mil dólares.

Marco conceptual para los servicios de adolescentes

Pasos necesarios para establecer un programa integral efectivo

Recolección de datos para hacer evaluaciones y otros datos indispensables

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Cuadro

Cuadro 1. Hallazgos exitosos en programas juveniles resumidos por Dryfoos en 1990

  Prev. de la delincuencia Prev. del abuso de drogas Prevención del embarazo Prev. de la deserción escolar
Intervención temprana, a los 8, 9 ó 10 años por lo menos box box box box
Marco prolongado de tiempo, permanecer con los niños desde la preadolescencia hasta completar la transición eficaz a la etapa adulta box box box box
Involucración personal intensa, sólidas relaciones con el personal, y personal con tiempo suficiente para centrarse en cada adolescente en particular box box box box
Involucración de la escuela, bien sea con programas ubicados en la escuela, o vinculados íntimamente con las escuelas box box box box
Metas amplias, ofrece diversas opciones, y algo que les dé a los adolescentes una razón para esperar un futuro mejor box   box box
Servicios múltiples, trata a los jóvenes y la familia de manera holística y flexible box   box box
Cambia las instituciones, crea lazos, realiza arreglos multiagenciales, integra los servicios box   box box
Mantiene la integridad del programa, no lo descuida, no transige por razones político-económicas box   box box

Notes

1. Esta sección se basa extensamente en la excelente revisión de Burt, Resnick and Matheson (1992).

2. Income assistance (Aid to Families with Dependent Children), health care (Medicaid) and nutrition (Food Stamps). Ayuda pecunaria, atención médica y Alimentaria.

3. Equivalente a certificado de enseñanza secundaria

4. Esta sección se basa extensamente en el trabajo de Burt, Resnick y and Matheson, 1992.

5. Disponible también en forma revisada para los programas generales de servicios humanos del Urban Institute, en el documento de Harrel: "Evaluation Strategies for Human Services Programs: A Guide for Policy Makers and Providers". Washington, D.C., Urban Institute, 1996.

 



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